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どうにもこうにもな日々の備忘録

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大ハードな一週間

 
今週のおたんこ医事課的なお話。しかも当事者じゃないと難解なお話二本立て。

過去に特定疾患受給者症を持っていた患者さんが、体調がいいからと7年ほど治療を放置し受給者症も更新せずじまいにしていたら今回急性増悪で緊急入院となり、この場合って受給者症は新規申請?更新申請?書類が一部埋まらないんだけどそれでも受理される?資格取得日は申請日?入院日?と訳が分からんことになりました。

このケースを上手く処理し、「リザたんリザたん、るるるるる~」と調子に乗って仕事をしていた昼下がり、急に来院した患者さんが「社会保険からこんなものが来て相談したくて…」と妙なものを出すのです。それは社会保険から請求された「返納金270万円」の請求書。
聞けば、去る平成20年12月に当院に入院した際社会保険の資格を有していたのですが、諸事情により翌年国民健康保険に変更、平成20年12月分も遡って社保の資格を喪失し国保になったそうなのです。
そうなると当然、平成20年12月分の保険負担分を社保から国保に請求し直さなければならない話になるのですが、保険者も医療機関もその事実を察知しないまま何故かそのままになって現在に至り、宙ぶらりんになった保険負担分を返してくれと社保から直接患者さんに請求が行ったのでした。その額が件の270万円だったという訳です。
当院としても当時患者さんの保険証が変わったことは知り得ないし、パソコンのシステムも変わったのでレセプトは再出力はできない状態。
こうなると患者さんが270万円を社会保険に払わなきゃいけない話になりますが、ぶっちゃけ平成20年12月分なんて時効が成立しているし(医療保険の請求時効は5年)支払う義務はないんじゃないの?という感じでしたが、現在加入している国保の担当者が超絶動いて下さり、社保から当院にレセプトが返ってくる話になりました。そうなると、当院がレセプトを書き直して国保に請求し直せばいいだけの処理になり、患者さんの負担はなくなります。
医療保険制度を知らない人にとっては「なんのこっちゃ?」という内容ですが、早い話、医療保険があるから気付かないだけで実は一入院に300万円近く(もしくはそれ以上)のお金が動いており、その期間の保険資格を動かすと下手をすれば今回のような不利益が患者さんに振ってくる、ということなのです。
怖いわー医療保険。
でもこういうことは滅多にないので、医療保険のそういう怖さやありがたさは、医療事務者しか知りえないんだろうなあ…。もっとみんなに実感してほしいなあ…。
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